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Rezeptverlängerung

Ausschliesslich für die Verlängerung eines bereits bei mir verordneten Medikaments. Für alle anderen Anliegen – Befunde, Berichte, Zeugnisse, Beratung – vereinbaren Sie bitte einen Termin. Diese klare Trennung erlaubt Sprechstunden ohne lange Wartezeiten – wir bitten Sie um Ihr Verständnis.

Vorname und Name Pflichtfeld
E-Mail oder Telefon Pflichtfeld

Eines genügt – wir melden uns auf dem Weg, den Sie angeben.

Geburtsdatum Pflichtfeld

Damit wir Ihre Anfrage sicher zuordnen können.

Medikament und Dosierung Pflichtfeld

Nur Medikamente, die ich Ihnen bereits verordnet habe.

Letzte Kontrolle in der Praxis Pflichtfeld

Liegt die letzte Kontrolle mehr als ein Jahr zurück, ist ein Termin nötig.

Ergänzende Angaben (optional) freiwillig

Bitte keine Notfälle und keine medizinischen Fragen über dieses Formular – diese beantworte ich im Termin.

Ihre Angaben werden beim Absenden in Ihr E-Mail-Programm übernommen und gehen direkt an die Praxis. Es werden keine Daten auf dieser Website gespeichert.

Praxis Dr. WagnerArt of Gynecology
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